ANEXO II

MODELO DE INSTANCIA O SOLICITUD DE «BECA BASQUE TEAM 2024»

(TÉCNICAS Y TÉCNICOS)

Nombre y apellidos:

DNI/NIE:

Fecha de nacimiento:

Domicilio:

Teléfonos:

Email:

Modalidad deportiva:

Elegir deporte Actividades subacuáticas Ajedrez Atletismo Automovilismo Bádminton Baloncesto Balonmano Beisbol y sófbol Billar Bolos Boxeo Caza Ciclismo Deporte adaptado Deportes aéreos Deportes de invierno Esgrima Esquí naútico y motonaútica Fútbol Gimnasia Golf Halterofilia Herri Kirolak Hípica Hockey Judo Karate Lucha y sambo Montaña Motociclismo Natación Padel Patinaje Pelota vasca Pesca Petanca Piragüismo Remo Rugby Squash Surf Taekwondo Tenis Tenis de mesa Tiro con arco Tiro Triathlón Vela Voleibol

Relación de deportistas:

Disciplina deportiva:

Prueba:

DECLARA:

Que cumple todos los requisitos exigidos en las bases para la concesión de BECAS BASQUE TEAM 2024 publicadas en el BOPV por la Fundación BASQUE TEAM Fundazioa y por tanto,

SOLICITA:

Que la Fundación BASQUE TEAM Fundazioa, le conceda la Beca “BASQUE TEAM 2024”, de promoción y fomento al deporte vasco de alto nivel, a cuyo fin, acompaña la siguiente documentación:

• Resolución de declaración de técnico/a de alto nivel o, de encontrarse en tramitación, copia de la solicitud presentada.
  
• Certificado de estar al corriente en el pago de las obligaciones tributarias.
  
• Certificado de estar al corriente en la seguridad social.
  
• Declaración responsable debidamente cumplimentada y firmada (Anexo VI).

En , a 20, de abril de 2024.

He leido y acepto las condiciones expuestas en este documento.

Información sobre protección de datos personales: Ver Disposición Adicional de las Bases Reguladoras de las Becas Basque Team 2024 en la que se contiene la Cláusula informativa en materia de protección de datos de carácter personal.

ANEXO VI

DECLARACIÓN JURADA

Nombre y apellidos:

DNI/NIE:

Ante la Fundación Basque Team Fundazioa comparezco y, de forma jurada y responsable, MANIFIESTO:

• Que no estoy sancionado o sancionada con pena de suspensión o inhabilitación por una federación deportiva o autoridad administrativa de cualquier ámbito territorial como consecuencia de la comisión de una infracción disciplinaria – deportiva de carácter grave o muy grave. A tal efecto, se entiende por estar sancionado o sancionada la existencia de una resolución que sea ejecutiva aunque la misma no hubiese alcanzado firmeza.
• Que no tengo una suspensión o inhabilitación cautelar por una federación deportiva o autoridad administrativa de cualquier ámbito territorial como consecuencia de la existencia de un procedimiento disciplinario – deportivo relacionado con eventuales infracciones de carácter grave o muy grave.
• Que no tengo la condición de imputado o imputada, procesado o procesada, ni encontrarse condenado o condenada en relación tanto con procedimientos existentes en cualquier jurisdicción por hechos o situaciones relacionadas con ilícitos previstos en los artículos 286 bis 4.º y 362 quinquies del Código Penal, como que guarden relación con delitos penales contra la libertad e indemnidad sexuales previstos en el Título VIII del Libro II del Código Penal.
• Que no me encuentro sancionado o sancionada administrativa o penalmente con la pérdida de la posibilidad de obtención de subvenciones o ayudas públicas, o incursas en prohibición legal que las inhabilite para ello, incluidas las que se hayan producido por incurrir en discriminación por razón de sexo durante el periodo que establezca la correspondiente sanción.
• Que no me encuentro incurso en alguna de las prohibiciones previstas en el artículo 13.2 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones.

En , a 20 de abril de 2024.

He leido y acepto las condiciones expuestas en este documento.

Información sobre protección de datos personales: Ver Disposición Adicional de las Bases Reguladoras de las Becas Basque Team 2024 en la que se contiene la Cláusula informativa en materia de protección de datos de carácter personal.