basqueteam fomenta el deporte de alto nivel del País Vasco

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ANEXO II

MODELO DE INSTANCIA O SOLICITUD DE «BECA BASQUE TEAM 2018»

(DEPORTISTAS)

Nombre y apellidos:
DNI/NIE:
Domicilio:
Teléfonos:
Email:
Modalidad deportiva:
Disciplina deportiva:
Prueba:
Club deportivo:
Resultado deportivo a valorar:
Soy menor de edad:

DECLARA:

Que cumple todos los requisitos exigidos en las bases para la concesión de Becas de ayuda al deporte vasco de alto nivel, correspondientes al año 2018, publicadas en el BOPV por la Fundación Basque Team Fundazioa y por tanto,

SOLICITA:

Que la Fundación Basque Team Fundazioa, le conceda la Beca “Basque Team 2018”, de promoción y fomento al deporte vasco de alto nivel, a cuyo fin, acompaña la siguiente documentación::

  • Fotocopia del DNI o tarjeta de residencia en el caso de extranjeros.
  • Certificado de empadronamiento en municipio o municipios de la Comunidad Autónoma el País Vasco donde conste la vecindad administrativa en 2018, 2017 y 2016; o, en el caso de no encontrarse empadronado en municipio de del País Vasco, certificado de nacimiento expedido por Registro Civil en el que conste el nacimiento en dicha Comunidad Autónoma.
  • Fotocopia de la licencia federativa vasca en vigor.
  • Certificado de estar al corriente en el pago de las obligaciones tributarias.
  • Certificado de estar al corriente en el pago de las obligaciones de seguridad social.
  • Certificado de la federación deportiva correspondiente acreditativo del resultado deportivo obtenido en el año 2017 que daría derecho a la persona solicitante a la obtención de la Beca.
  • Certificado médico de aptitud para el deporte, en general, otorgado en fecha no anterior a los cuatro años previos a la solicitud de la Beca.
  • En el caso de tratarse de deportista adaptado/a, se deberá aportar el certificado oficial acreditativo de su grado y tipo de discapacidad.

En , a 21 de abril de 2018.

He leido y acepto las condiciones expuestas en este documento.

De conformidad con lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999, de 15 de octubre, se informa que los datos personales aportados por la o el interesado, tanto en este formulario o instancia, como en la documentación por su parte adjunta, serán incorporados en los ficheros de la Fundación Basque Team Fundazioa, siendo empleados para los fines derivados del procedimiento de solicitud y concesión de las Becas. Se garantiza al o la titular de los datos personales el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición, debiendo en tal caso dirigirse en los términos previstos en la legislación vigente a la sede de la Fundación Basque Team (Avda Los Chopos s/n, 48992 – Getxo).


ANEXO V

DECLARACIÓN JURADA

Nombre y apellidos:
DNI/NIE:

Ante la Fundación Basque Team Fundazioa comparezco y, de forma jurada y responsable, MANIFIESTO:

  • Que no estoy sancionado o sancionada con pena de suspensión o inhabilitación por una federación deportiva o autoridad administrativa de cualquier ámbito territorial como consecuencia de la comisión de una infracción disciplinaria – deportiva de carácter grave o muy grave. A tal efecto, se entiende por estar sancionado o sancionada la existencia de una resolución que sea ejecutiva aunque la misma no hubiese alcanzado firmeza.
  • Que no estoy suspendido o inhabilitado cautelarmente por una federación deportiva o autoridad administrativa de cualquier ámbito territorial como consecuencia de la existencia de un procedimiento disciplinario – deportivo relacionado con eventuales infracciones de carácter grave o muy grav.e
  • Que no tengo la condición de imputado o imputada, procesado o procesada, ni encontrarse condenado o condenada en relación con procedimientos existentes en cualquier jurisdicción por hechos o situaciones relacionadas con ilícitos previstos en los artículos 286 bis 4.º y 362 quinquies del Código Penal.
  • Que no me encuentro sancionado o sancionada administrativa o penalmente con la pérdida de la posibilidad de obtención de subvenciones o ayudas públicas, o incursas en prohibición legal que las inhabilite para ello, incluidas las que se hayan producido por incurrir en discriminación por razón de sexo durante el periodo que establezca la correspondiente sanción.
En , a 21 de abril de 2018.

He leido y acepto las condiciones expuestas en este documento.

De conformidad con lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999, de 15 de octubre, se informa que los datos personales aportados por la o el interesado, tanto en este formulario o instancia, como en la documentación por su parte adjunta, serán incorporados en los ficheros de la Fundación Basque Team Fundazioa, siendo empleados para los fines derivados del procedimiento de solicitud y concesión de las Becas. Se garantiza al o la titular de los datos personales para poder ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición, debiendo en tal caso dirigirse en los términos previstos en la legislación vigente a la sede de la Fundación Euskadi Kirola (Avda Los Chopos s/n, 48992 – Getxo).


ANEXO VI

DECLARACIÓN JURADA

Nombre y apellidos:
DNI/NIE:

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD:

I. Que la persona máxima responsable de mi preparación deportiva es:

  • No dispongo de entrenador o entrenadora.
  • Si dispongo de entrenador o entrenadora.

II. Que la o las personas encargadas de mi entorno biomédico es o son:

  • No dispongo de entorno biomédico. En caso de no tener entorno biomédico, por favor, indicarlo.
  • Si dispongo de entorno biomédico.

III. Que continuo con el entrenamiento y en el ejercicio de la actividad deportiva de alto nivel durante el año 2018 o, en caso de estar en situación de incapacidad laboral o baja deportiva debidamente acreditada, se dispone a retornar a las competiciones al más alto nivel tras de obtener el correspondiente alta o recuperación.

IV. Que los mejores resultados deportivos serían los siguientes: (Plantilla)

V. Que la planificación deportiva de la temporada 2017/2018 es la que figura en la tabla adjunta. (Plantilla)

En , a 21 de abril de 2018.

He leido y acepto las condiciones expuestas en este documento.

De conformidad con lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999, de 15 de octubre, se informa que los datos personales aportados por la o el interesado, tanto en este formulario o instancia, como en la documentación por su parte adjunta, serán incorporados en los ficheros de la Fundación Basque Team Fundazioa, siendo empleados para los fines derivados del procedimiento de solicitud y concesión de las Becas. Se garantiza al o la titular de los datos personales para poder ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición, debiendo en tal caso dirigirse en los términos previstos en la legislación vigente a la sede de la Fundación Euskadi Kirola (Avda Los Chopos s/n, 48992 – Getxo).


Quirón
Gobierno vasco
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