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ANEXO II

MODELO DE INSTANCIA O SOLICITUD DE «BECA BASQUE TEAM 2019»

(DEPORTISTAS)

Nombre y apellidos:
DNI/NIE:
Domicilio:
Teléfonos:
Email:
Modalidad deportiva:
Disciplina deportiva:
Prueba:
Club deportivo:
Resultado deportivo a valorar:
Soy menor de edad:

DECLARA:

Que cumple todos los requisitos exigidos en las bases para la concesión de BECAS BASQUE TEAM 2019 publicadas en el BOPV por la Fundación BASQUE TEAM Fundazioa y por tanto,

SOLICITA:

Que la Fundación BASQUE TEAM Fundazioa, le conceda la Beca “BASQUE TEAM 2019”, de promoción y fomento al deporte vasco de alto nivel, a cuyo fin, acompaña la siguiente documentación:

  • Fotocopia del DNI o tarjeta de residencia en el caso de extranjeros.
  • Certificado de empadronamiento en municipio o municipios de la Comunidad Autónoma el País Vasco donde conste la vecindad administrativa en 2019, 2018 y 2017.
  • Fotocopia de la licencia federativa vasca en vigor.
  • Certificado de estar al corriente en el pago de las obligaciones tributarias.
  • Certificado de estar al corriente en la Seguridad Social.
  • Certificado de la federación deportiva correspondiente acreditativo del resultado deportivo obtenido en el año 2018 que daría derecho a la persona solicitante a la obtención de la Beca.
  • En el caso de tratarse de deportista adaptado/a, se deberá aportar el certificado oficial acreditativo de su grado y tipo de discapacidad.
  • Declaraciones juradas debidamente cumplimentadas y firmadas (anexo V y VI).

En , a 21 de abril de 2019.

He leido y acepto las condiciones expuestas en este documento.

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal –LOPD– y con la Ley 2/2004, de 25 de febrero, de Ficheros de Datos de Carácter Personal de Titularidad Pública, la Fundación Basque Team Fundazioa le informa de que los datos que facilite y que figuran en la solicitud y formularios de la presente convocatoria de subvenciones pasan a formar parte de un fichero de su titularidad denominado «Becas» de dicha entidad cuya finalidad es la gestión de las ayudas en materia de deporte vasco de alto nivel. Dicho fichero ha sido previamente notificado a la Agencia Vasca de Protección de Datos y cuenta con las medidas de seguridad necesarias para garantizar la total seguridad de los datos, los cuales no serán comunicados a terceros fuera de los supuestos habilitados legalmente. De acuerdo con la normativa existente sobre protección de datos de carácter personal, podrá ejercer los derechos que expresamente reconoce la LOPD poniéndose en contacto con la Fundación Basque Team Fundazioa en la sede de dicha entidad. Las personas concurrentes a esta convocatoria dan su consentimiento para que la Fundación proceda a cotejar los datos aportados y realice las comprobaciones oportunas acerca de la veracidad de los documentos aportados (cuando obren en poder de las Administraciones Públicas), con el fin de verificar si se cumplen y mantienen los requisitos exigidos para ser beneficiarias de las becas.


ANEXO V

DECLARACIÓN JURADA

Nombre y apellidos:
DNI/NIE:

Ante la Fundación Basque Team Fundazioa comparezco y, de forma jurada y responsable, MANIFIESTO:

  • Que no estoy sancionado o sancionada con pena de suspensión o inhabilitación por una federación deportiva o autoridad administrativa de cualquier ámbito territorial como consecuencia de la comisión de una infracción disciplinaria – deportiva de carácter grave o muy grave. A tal efecto, se entiende por estar sancionado o sancionada la existencia de una resolución que sea ejecutiva aunque la misma no hubiese alcanzado firmeza.
  • Que no estoy suspendido o inhabilitado cautelarmente por una federación deportiva o autoridad administrativa de cualquier ámbito territorial como consecuencia de la existencia de un procedimiento disciplinario – deportivo relacionado con eventuales infracciones de carácter grave o muy grav.e
  • Que no tengo la condición de imputado o imputada, procesado o procesada, ni encontrarse condenado o condenada en relación tanto con procedimientos existentes en cualquier jurisdicción por hechos o situaciones relacionadas con ilícitos previstos en los artículos 286 bis 4.º y 362 quinquies del Código Penal, como que guarden relación con delitos penales contra la libertad e indemnidad sexuales previstos en el Título VIII del Libro II del Código Penal.
  • Que no me encuentro sancionado o sancionada administrativa o penalmente con la pérdida de la posibilidad de obtención de subvenciones o ayudas públicas, o incursas en prohibición legal que las inhabilite para ello, incluidas las que se hayan producido por incurrir en discriminación por razón de sexo durante el periodo que establezca la correspondiente sanción.
En , a 21 de abril de 2019.

He leido y acepto las condiciones expuestas en este documento.

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal –LOPD– y con la Ley 2/2004, de 25 de febrero, de Ficheros de Datos de Carácter Personal de Titularidad Pública, la Fundación Basque Team Fundazioa le informa de que los datos que facilite y que figuran en la solicitud y formularios de la presente convocatoria de subvenciones pasan a formar parte de un fichero de su titularidad denominado «Becas» de dicha entidad cuya finalidad es la gestión de las ayudas en materia de deporte vasco de alto nivel. Dicho fichero ha sido previamente notificado a la Agencia Vasca de Protección de Datos y cuenta con las medidas de seguridad necesarias para garantizar la total seguridad de los datos, los cuales no serán comunicados a terceros fuera de los supuestos habilitados legalmente. De acuerdo con la normativa existente sobre protección de datos de carácter personal, podrá ejercer los derechos que expresamente reconoce la LOPD poniéndose en contacto con la Fundación Basque Team Fundazioa en la sede de dicha entidad. Las personas concurrentes a esta convocatoria dan su consentimiento para que la Fundación proceda a cotejar los datos aportados y realice las comprobaciones oportunas acerca de la veracidad de los documentos aportados (cuando obren en poder de las Administraciones Públicas), con el fin de verificar si se cumplen y mantienen los requisitos exigidos para ser beneficiarias de las becas.


ANEXO VI

DECLARACIÓN JURADA

Nombre y apellidos:
DNI/NIE:

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD:

I. Que la persona máxima responsable de mi preparación deportiva es:

  • No dispongo de entrenador o entrenadora.
  • Si dispongo de entrenador o entrenadora.

II. Que la o las personas encargadas de mi entorno biomédico es o son:

  • No dispongo de entorno biomédico. En caso de no tener entorno biomédico, por favor, indicarlo.
  • Si dispongo de entorno biomédico.

III. Que el o la deportista continua con el entrenamiento y en el ejercicio de la actividad deportiva de alto nivel durante el año 2019 o, en caso de estar en situación de incapacidad laboral o baja deportiva debidamente acreditada, se dispone a retornar a las competiciones al más alto nivel tras de obtener el correspondiente alta o recuperación.

IV. Que los mejores resultados deportivos serían los siguientes: (Plantilla)

V. Que la planificación deportiva de la temporada 2018/2019 es la que figura en la tabla adjunta. (Plantilla)

En , a 21 de abril de 2019.

He leido y acepto las condiciones expuestas en este documento.

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal –LOPD– y con la Ley 2/2004, de 25 de febrero, de Ficheros de Datos de Carácter Personal de Titularidad Pública, la Fundación Basque Team Fundazioa le informa de que los datos que facilite y que figuran en la solicitud y formularios de la presente convocatoria de subvenciones pasan a formar parte de un fichero de su titularidad denominado «Becas» de dicha entidad cuya finalidad es la gestión de las ayudas en materia de deporte vasco de alto nivel. Dicho fichero ha sido previamente notificado a la Agencia Vasca de Protección de Datos y cuenta con las medidas de seguridad necesarias para garantizar la total seguridad de los datos, los cuales no serán comunicados a terceros fuera de los supuestos habilitados legalmente. De acuerdo con la normativa existente sobre protección de datos de carácter personal, podrá ejercer los derechos que expresamente reconoce la LOPD poniéndose en contacto con la Fundación Basque Team Fundazioa en la sede de dicha entidad. Las personas concurrentes a esta convocatoria dan su consentimiento para que la Fundación proceda a cotejar los datos aportados y realice las comprobaciones oportunas acerca de la veracidad de los documentos aportados (cuando obren en poder de las Administraciones Públicas), con el fin de verificar si se cumplen y mantienen los requisitos exigidos para ser beneficiarias de las becas.


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